Форма 4
АНКЕТА

(заполняется собственноручно)
1. Фамилия	Иванова

Имя	Анастасия

Отчество	Викторовна

Место
для
фотографии
(4 см х 6 см)
Цветная (ч/б), матовая, без угла, без овала	

2.	Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине	Фамилию, имя и отчество не изменял(а)	
	Другие варианты	Фамилию Иванова изменила на фамилию Николаева, в 2006 г., Хамовнический отдел ЗАГС г. Москвы, в связи с заключением брака.
Фамилию Николаева изменила на Иванову, в 2010 г., Люблинский отдел ЗАГС г. Москвы в связи с расторжением брака 	
		Ранее имел фамилию Петров, в 2005 году изменил фамилию в связи с установлением отцовства	
3.	Год, число, месяц и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика)	1980 г.10 февраля 
г. Москва	
	Другие варианты	1982 г., 30 ноября, г. Дрезден,
Германская Демократическая Республика	
		1980 г. 10 февраля дер. Степаново, Домодедовский р-н, Московская обл.	
4.	Паспорт (номер, серия, кем и когда выдан)
	178523 4510, выдан Отделением УФМС России по г. Москва по району Замоскворечье 21.10.2010г., код подразделения 
067-112	
5.	Имеете ли Вы заграничный паспорт (номер, серия, кем и когда выдан)	Заграничного паспорта не имею	
	Другие варианты	70425 14 62, ФМС 77542, 10.11.2010	
6.	Семейное положение (если вступали в брак, то укажите, с кем, когда и где, в случае развода – когда развелись)	В брак не вступал(а)	
	Другие варианты	Состою в браке с Петровым И.И., 2005г., Дворец бракосочетания ЗАГС г. Ярославль, 
VII-2588	
		Вступил(а) в брак с Ивановым И.И в 2010г. Хамовнический отдел ЗАГС г. Москвы.
Разведен(а) в 2012г., Хамовнический отдел ЗАГС г. Москвы, II-5869	
		Вступил в брак с Гришиной В.Г. в 2008 г., Люблинский отдел ЗАГС г. Москвы, жена умерла в 2009 г., в г. Москве	
7.	Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, прежнее гражданство, если имеете гражданство другого государства – укажите)	Гражданин Российской Федерации, гражданство не изменял, гражданства другого государства не имею.	
	Другие варианты	Гражданин Российской Федерации, в 2011 г. гражданство изменил в связи с переездом в Российскую Федерацию, ранее был(а) гражданином Украины 	
		Гражданин Российской Федерации, имел гражданство Республики Молдова до 2004 г.	
8.	Образование (когда и какие учебные заведения окончили, форма обучения, номера дипломов, специальность по диплому)	1980 г., Ярославское высшее финансовое училище имени генерала армии А.В.Хрулева, очная, диплом с отличием ЗВ 016806, государственное и муниципальное управление	
	Другие варианты	с 2007 по 2012 г., незаконченное высшее 
 Московский институт химического машиностроения, заочная, академическая справка № 2308, химическое производство	
9.	Оформлялся ли Вам ранее допуск к государственной тайне (в какой организации, когда и по какой форме)	Допуск к государственной тайне не оформлялся	
	Другие варианты	Допуск по форме 2 ранее оформлялся в Финансовой инспекции Министерства обороны Российской Федерации 2004 г. 	
10.	Ходатайствовали ли Вы о выезде (въезде) на постоянное место жительства в другое государство (когда и в какое)	О выезде (въезде) на постоянное место жительства в другое государство не ходатайствовал(а)	
11.	Были ли Вы за границей (где, когда и с какой целью)	За границей не был(а)	
	Другие варианты	1997 - Грузия (туризм), 1988-1990 г. срочная военная служба в ГДР, 2003 - Куба (служебная командировка), 2005 – обучение в Германии	
	в том числе при первичном оформлении допуска	Неоднократно в период с 2000 г. по 2020 г. выезжал в Болгарию, Грецию, Египет, Турцию, Черногорию с целью туризма	
12.	Были ли Вы и Ваши близкие родственники судимы (когда и за что)	Ни я, ни мои близкие родственники судимы не были	
13.	Отношение к воинской обязанности и воинское звание, в каком военном комиссариате состоите на воинском учете	Невоеннообязанный(ая)	
	Другие варианты	Старший лейтенант запаса, Военный комиссариат Заволжского района г. Ярославль	
		капитан в отставке	

14. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.)*.
Месяц и год	Должность с указанием наименования организации	Адрес организации (фактический, юридический, в т.ч. за границей)	
поступления	увольнения			
09.1974	05.1977	Ученик средней школы № 237	г. Уфа, ул. Ленина, 12	
09.1977	07.1984	Ученик средней школы № 1001	г. Ярославль
ул. Профмоюзная, 25	
07.1984	09.1984	Временно не работал(а) – находился (ась) на иждивении мужа (отца, матери)	Проживал(а) по адресу:  г. Ярославль, 
ул. Профсоюзная, д. 2	
09.1984	06.1989	студент, Ярославского политехнического техникума	г. Ярославль
ул.Советская, д.15	
07.1989	08.1989	временно не работал(а), жил за счет ранее сэкономленных средств
или 
Временно не работал(а) – находился (ась) на иждивении мужа (отца, матери)	Проживал(а) по адресу:  г. Москва, 
ул. Боровая, д. 12, стр. 1, кв. 23	
(если перерыв 1 месяц и более)			
09.1989	по наст.вр.	специалист-эксперт отдела документационного обеспечения,
Управление делами, Федеральная налоговая служба 	г. Москва, 
ул. Неглинная, д.23	
		и т.д.		

15. Ваши родственники: жена (муж), в том числе бывшие, отец, мать, усыновители, усыновленные, полнородные и неполнородные (имеющие общих отца или мать) братья и сестры, дети **.
Степень родства	Фамилия, имя и отчество	Число, месяц, год и место рождения, гражданство	Место работы, должность	Адрес места жительства, а также откуда и когда прибыл ***	
жена
	Романовская
Светлана
Романовна	16 ноября 1972 г.
г. Тамбов
Гражданин Российской Федерации	ОАО «Корпус права» менеджер,
	г.Москва, 
ул.Новая, д.7, 
кор.1, кв.17 Прибыла в 2013 г. из г.Тамбов, 
ул. Ясеневая, 
д.4, кв.2	
бывшая жена	Черненко
(Новикова)
Алла
Львовна	30 августа 1975 г,
г. Серпухов
Московская обл.
Гражданин Российской Федерации	ООО «Альтернатива», менеджер	г. Москва,
 ул.Старая, д.7, 
кор.1, кв.17
Прибыла в 2013 г. из г.Серпухов, 
ул. Березовая, 
д34, кв.1 	
бывшая жена	Черненко
(Зверева)
Инна
Александровна	18 января 1967 г,
г. Москва
Гражданин Российской Федерации	Сведениями о бывшей жене – Черненко И.А. не располагаю, т.к. после развода в 2005 году она проживает отдельно и отношения с ней не поддерживаю
	
отец	Черненко
Иван
Тарасович	15 марта1932 г.
г. Чернигов
Украинская ССР
Гражданин Российской Федерации	Умер в 1989 г.
Захоронен на городском кладбище г.Домодедово, Московской обл.
Адрес последнего места жительства: г.Москва, ул. Старая, д.6	
мать	Черненко
(Власенко)
(Демьяновна)
Марья
Ивановна
	12 марта1941 г.
г.Краснодар
Гражданин Республики Беларусь	Не работает, пенсионерка	Республика Беларусь, г.Гомель, 
ул. Садовая, д.45, кв.4
Прибыла в 1978 г. из г.Краснодар, других сведений не имеется	
брат (непол-нородный)	Власенко
Александр
Иванович	22 декабря 1979 г.
п. Иванцево
Клинский р-н
Московская обл.
Гражданин Российской Федерации	Пропал без вести., решением Бугурусланского нарсуда
от 17.11.1996 г.
признан умершим 24.09.1995 г.	
дочь	Соловьева
Елена
Федоровна	11 января 1989 г.
г .Ярославль
Гражданин Российской Федерации	ФБУ «Новые технологии», инженер-программист	г.Москва, 
ул. Петровка, д.45, кв.4
Прибыла в 2014 г. из Ярославской обл., Рыбинский 
р-н, д.Новая. д.1	
сын (рожден вне брака)	Романовский Сергей Иванович	15 марта 1998 г.
г .Тамбов
Гражданин Российской Федерации	Студент Московского государственного университета им. Ломоносова	г.Москва, 
ул. Новая, д.7, кор.1, кв.17
Прибыл в 2013 г. из г.Тамбов, 
ул. Ясеневая, 
д.4, кв.2	
Отец Романов-ского С.И.	Романовский Иван Иванович	5 марта 1970 г.
г .Киев Украина
Гражданин Украины	Сведениями об отце своего сына Романовского С.И.  не располагаю, т.к. 
с 1998 года он проживает на Украине и отношения с нами не поддерживает

16. Имеются ли у Вас близкие родственники, постоянно проживающие (проживавшие) за границей (в том числе в связи с работой либо обучением). Укажите фамилию, имя, отчество, степень родства, период проживания за границей.: 
Близких родственников, постоянно проживающих (проживавших) за границей не имею
или
Мать - Черненко Марья Демьяновна, проживает в д. Пятихатка Черниговской обл., Украина 

с 2001 г. по настоящее время;

Отец – Иванов Иван Иванович ,до 1997 г. проживал на Украине 

с 2001 г. по настоящее время
Дочь – Вайн Елена Михайловна (д.ф. Кузнецова),с 2015 г. обучается и работает в Чехии

Сестра – Муллер Ольга Сергеевна (д.ф. Зимина),в 1992 г. вместе с мужем выехала на постоянное жительство в Германию 

и т.д.

17. Места Вашего проживания (в случае переездов – адреса в других республиках, краях, областях). С рождения 
Период проживания	Адрес проживания и регистрации	
03.1980 – 06.1996	Тамбовская обл., г.Мичуринск, ул.Пионерская, д.3	
06.1996 – 07.1998	Тамбовская обл., г.Мичуринск, ул.Пионерская, д.3 - регистрация
Московская обл., г.Железнодорожный, ул. Загородная, д.2, кв.1 – фактическое проживание	
07.1998 – наст.время	г.Москва, ул. Загорьевская, д.7, корп.3, кв.89	

18. Дополнительные сведения: государственные награды, участие в выборных представительных органах, а также другая информация, которую желаете сообщить о себе: 
Награжден медалью «За спасение погибавших», Указ Президента Российской Федерации от 08.11.2001 или Дополнительных сведений не имею

Справка об отсутствии медицинских противопоказаний для работы с использованием сведений, составляющих государственную тайну от «  »         20 г. № 

19. С обязательствами по соблюдению законодательства Российской Федерации о государственной тайне ознакомлен(а).
20. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные в анкете, могут повлечь отказ в оформлении допуска.
21. На проведение в отношении меня проверочных мероприятий органами Федеральной службы безопасности Российской Федерации согласен(на).
“		”		20		г.	Подпись		
Фотография и сведения, изложенные в анкете, соответствуют представленным документам.
М.П.
			
(подпись)		(инициалы, фамилия работника кадрового подразделения)	

“		”		20		г.	
М.П.
			
(подпись)		(инициалы, фамилия работника режимно-секретного подразделения)	

“		”		20		г.